The Dental Implant Center of Guadalajara - 
		      Implantes Dentales en México

Dental implant center of Guadalajara

 

Av. Copernico 5590-9, Frac. Arboledas,

Guadalajara,  Jalisco. Mexico C.P.45070

 

Por favor envíenme el video Boca Sana por correo lo antes posible, estoy mandando un(a):

 

(  )     Un Deposito Bancario por la cantidad de $289.90 ( Pesos  

          mexicanos)

          más $130 para gastos de envío.

 

( )      Un Giro Bancario por la cantidad de $289.90 ( Pesos

          mexicanos)

          más $130 para gastos de envío.

 

(    )  Una Orden de pago por la Cantidad de $29 dólares(USA)

         más $13 dólares para gastos de envío.

 

(    )  Un Giro Bancario por la Cantidad de $29 dólares(USA)

         más $13 dólares para gastos de envío.

 

(    )  Un Giro Bancario por la Cantidad de $29 dólares(Otro País)

         $16 dólares para gastos de envío.

 

 

Nombre:__________________________________________________

 

Domicilio(Completo):________________________________________

 

_________________________________________________________

 

Ciudad, estado y país:_______________________________________

 

Código Postal:____________________

 

Teléfono: ________________________

 

Correo electrónico (Indispensable):____________________________

 

 

Fecha:____ de _____________ de ______

 

                                                                             ______________________

                                                                              Firma del solicitante 

 

Instrucciones: Imprima este documento y escriba sus datos completos, después mándelo junto con la copia de su comprobante de pago al fax No. ++(52/33)3563-9442.