
Dental implant center of Guadalajara
Av. Copernico 5590-9, Frac. Arboledas,
Guadalajara, Jalisco. Mexico C.P.45070
Por favor envíenme el video
Boca Sana por correo lo antes posible, estoy mandando un(a):
( ) Un Deposito Bancario por la cantidad de
$289.90 ( Pesos
mexicanos)
más
$130 para gastos de envío.
( ) Un
Giro Bancario por la cantidad de $289.90 ( Pesos
mexicanos)
más $130
para gastos de envío.
( ) Una Orden de pago por la Cantidad de $29
dólares(USA)
más
$13 dólares para gastos de envío.
( ) Un Giro Bancario por la Cantidad de $29
dólares(USA)
más
$13 dólares para gastos de envío.
( ) Un Giro Bancario por la Cantidad de $29
dólares(Otro País)
$16
dólares para gastos de envío.
Nombre:__________________________________________________
_________________________________________________________
Ciudad,
estado y país:_______________________________________
Código
Postal:____________________
Teléfono:
________________________
Correo
electrónico (Indispensable):____________________________
Fecha:____
de _____________ de ______
______________________
Firma del solicitante
Instrucciones:
Imprima este documento y escriba sus
datos completos, después mándelo junto con la copia de su comprobante de pago
al fax No. ++(52/33)3563-9442.